2018BAK1118神戸エントリーフォーム 氏名 ※必須 シメイ（カナ） ※必須 氏（ローマ字） ※必須 名（ローマ字） ※必須 性別 ※必須 男女 生年月日（例：1999/01/01) ※必須 メールアドレス ※必須 郵便番号（例：123-4567) ※必須 住所（都道府県） ※必須 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所（都道府県以下） ※必須 携帯番号 ※必須 所属クラブ ※必須 無所属オダックス・ジャパン(一社）オダックス・ジャパン北海道ランドヌール札幌ランドヌール宮城AJ 神奈川AJ 宇都宮AJ 千葉オダックス埼玉VCR横浜あおばAJ群馬AJ西東京ランドヌ東京AJたまがわAR日本橋オダックスランドヌール中部AJ 静岡ランドヌールクラブ名古屋オダックス近畿AJ岡山AJ広島AR四国AJ 福岡ランドヌール熊本AJ長崎AR鹿児島 AJ会員番号 緊急連絡先・電話番号 ※必須 緊急連絡先との続柄 ※必須 保険会社名 ※必須 保険の種類 ※必須 証券番号 ※必須 開催BAKは保険期間内であるか？ ※必須 yesno 賠償金額はオダックス近畿の要項を満たしているか？ ※必須 yesno 本人に対する賠償内容が含まれているか？ ※必須 yesno お申込みは終了いたしました。