ランドヌール部門・お申し込みページ 氏名 郵送用としてフルネームを日本語で。(For sending letter, if you have Japanese name.) 姓 / NOM 半角英字 例：KINKI ※(全大文字)BRMと同じスペルにすること。 名 / PRENOM 半角英字 例：Taro ※(1文字目大文字)BRMと同じスペルにすること。 国 / Country 半角英字 例：Japan 生年月日 / Birthday 半角数字 例：1970/1/1 性別 / Gender Male：男性Female：女性 所属 / Club オダックスジャパンオダックスランドヌール中部AJ 静岡AJ 神奈川AJ 宇都宮(一社）オダックス・ジャパン北海道AJ 千葉オダックス埼玉オダックス近畿AJ岡山ランドヌール宮城ランドヌールクラブ名古屋AJ 福岡Audax Randonneurs Club 信濃VCR横浜あおばAJ西東京AJ群馬AJ広島ランドヌ東京ランドヌール熊本AJ長崎AJたまがわAR日本橋ランドヌール札幌AR四国AR鹿児島ARいわきランドヌールさくら無所属Clubs outside japan AJ会員番号（AJ会員で記入漏れをされた場合、認定データ管理に不備が発生する場合がございますのでご注意ください。） / The number of Audax Japan membership. 国内以外の場合「クラブ名」、「ACPコード」 / Club name plus ACP Code in case of Outside of Japan. 郵便番号 / Postal Code 住所 / Address 連絡先電話番号 / Tel メールアドレス / email 出走するコース / Route to ride SR紀伊山地 / SR Kii Mountains World HeritageSRリバース / SR Kii Mountains ReverseSR西日本 / SR Nishi NihonSR京都 / SR KyotoSR剣 / SR TsurugiSRカルスト / SR KarstSR白山 / SR Hakusan 参加する自転車の種類 / Type of cycle used ノーマルバイク（ロード、MTB等） / Classical cycleリカンベント / Recumbentシングルスピード / Singlespeed3輪バイク / Trikeその他のスペシャルバイク / Special bike （詳細は連絡事項へ記載 / fill in a detail in message） 出走日時 / Your start date include time. 出走日を西暦で記載してください。時刻は24時間表記で午後4時なら16:00とすること 例 : 2017/6/10 4:00 すべて半角文字 / The time in 24-hour notation. SR600出走は賠償保険加入が義務付けになっています。賠償保険加入期間によってブルベカードの有効期間がかわります。また、完走後別途、保険加入を確認できるものを提出していただきます。 You must be covered by liability insurance money, more than 100,000,000 JPY during your riding (Audax Japan regulation). 加入している賠償保険は走行期間を補償していますか？/ Does your liability insurance cover for the riding period? はいいいえ 加入している賠償保険の補償内容はSR600 の出走条件を満たしていますか？/ Does your liability insurance money cover more than 100,000,000 JPY? はいいいえ 私はSR600 に参加するにあたり、シューペル・ランドネの規定を尊守し、参加中に被る可能性のある一切のリスクと、損失、費用及び損害の全責任を負い、それを完全受諾します。 ※シューペル・ランドネ規定 はいいいえ 銀行振込情報 jpeg、png、pdf など振込内容が分かる画像情報、上限1MB 連絡事項 / message
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